Un dénonciateur et un service de santé hyponatrémiques


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L'enquête de 14 ans sur les décès liés à l'hyponatrémie a été mise en place pour examiner le décès des enfants – Adam Strain, Raychel Ferguson, Claire Roberts et Conor Mitchell. La famille de Lucy Crawford a choisi de ne pas publier de photo

Une enquête sur la manière dont les problèmes d'hyponatrémie d'un dénonciateur ont été traités par les autorités a révélé que les conclusions étaient erronées.

Les préoccupations concernaient le caractère adéquat des recherches effectuées en 2004 dans les locaux du Western Health Board pour les documents relatifs à l'enquête sur l'hyponatrémie.

Le président de l'enquête, qui a ordonné l'enquête, a déclaré qu'il y avait eu un échec au niveau de la direction.

L'hyponatrémie est un trouble qui survient pendant une pénurie de sodium dans le sang.

L’enquête sur l’hyponatrémie, menée depuis 14 ans et présidée par M. John O'Hara QC, a examiné le traitement réservé à cinq enfants décédés dans des hôpitaux d’Irlande du Nord entre 1995 et 2003.

Il a conclu que quatre des décès étaient évitables.

Le lanceur d'alerte, qui travaille pour le Western Health Trust, a fait part de ses préoccupations en 2018 concernant la perquisition de locaux appartenant à ce qui était à l'époque le Western Health and Social Services Board (WHSSB).

"Le lanceur d'alerte a échoué"

Une enquête interne sur le traitement de ces problèmes a été menée par le Health and Social Care Board (HSCB) et a été publiée l’année dernière.

Cependant, Sir John ordonna une nouvelle enquête.

L'enquête initiale avait suscité de nombreuses inquiétudes, notamment une possible perception de conflit d'intérêts dans la mesure où celle-ci avait été nommée par le directeur général du Conseil de la santé et des affaires sociales.

Des interrogations ont également été exprimées sur le fait que les entretiens avec des témoins, dont le lanceur d’alerte, n’avaient "pas tous été conduits convenablement, ni qu’ils n’avaient pas tous fait l’objet d’une enquête".

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Le rapport d'enquête a formulé 96 recommandations

Dans son rapport, Sir John, qui a félicité le dénonciateur pour ses actions, a déclaré: "Non seulement le dénonciateur a-t-il échoué, mais le service a également échoué".

Il est indiqué que l'enquête du jury n'a pas révélé les éléments suivants:

  • Que deux des enfants décédés – Lucy Crawford et Raychel Ferguson – ont été soignés dans des hôpitaux situés dans le secteur du Conseil de la santé et des services sociaux de l'Ouest (WHSSB)
  • Que leurs décès ont été rapportés simultanément au WHSSB
  • Que la commission d'enquête sur l'hyponatrémie examinait des allégations de "dissimulation" liées à leur décès

Sir John a ajouté que les conclusions du résumé analytique du conseil étaient "erronées" compte tenu des éléments de preuve présentés à son groupe spécial.

Bien que l'intervention du lanceur d'alerte n'ait pas eu d'incidence sur les conclusions finales de l'enquête, le président a déclaré que celle-ci avait mis en évidence des lacunes dans la recherche de documents par le WHSSB en 2004.

Il a également souligné que la HSCB n'avait pas porté les informations pertinentes à l'attention de l'enquête indépendante en 2013.

Cependant, Sir John a déclaré que l'échec de la commission à identifier les problèmes ne constituait pas une "tentative délibérée d'induire en erreur".

Le HSCB a déclaré qu'il avait reconnu que le rapport de Sir John contenait "un certain nombre de points concernant la manière dont l'enquête sur la dénonciation a été menée".

Il a ajouté que, tout en admettant qu'il y avait "possibilité d'apprendre", le HSCB a également souligné que les membres du groupe "avaient mené une enquête très complexe dans des délais serrés, avec honnêteté, intégrité et dévouement".

"Les membres du panel étaient très conscients de la gravité des préoccupations du lanceur d'alerte, compte tenu des circonstances tragiques ayant conduit à l'enquête sur l'hyponatrémie, et ils se sont efforcés d'examiner les questions soulevées de manière juste et impartiale.

"Le HSCB est fermement résolu à travailler avec le système de santé au sens large pour garantir que tout apprentissage soit pleinement pris en compte."