North Essex Partnership: Examen de la défaillance de la confiance en santé mentale


Copyright de l'image
Leahy famille

Légende

Matthew Leahy a été retrouvé pendu au Linden Center en 2012

Une étude nationale a été ordonnée sur les "défaillances majeures" d'une fiducie pour la santé datant de plus de dix ans.

L'ombudsman a constaté que l'ancien North Essex Partnership University Trust (NEP) avait commis des problèmes de soins dans le cas de deux jeunes hommes vulnérables décédés.

Elle a mis au jour un "échec systémique pour remédier aux échecs répétés et critiques sur une période de temps inacceptable".

Le successeur de la confiance a offert ses condoléances et a déclaré qu'il soutiendrait l'examen "de toutes les manières possibles".

Rob Behrens, médiateur des parlements et des services de santé, a déclaré que les hommes avaient été "malmenés".

"L'absence d'améliorations rapides de la sécurité après leur décès est totalement inacceptable et il est important que le NHS comprenne pourquoi cela s'est produit et quelles leçons peuvent être tirées pour éviter que les mêmes erreurs ne se reproduisent."

L'examen, qui sera dirigé par NHS Improvement, permettra de déterminer s'il convient de recommander une enquête publique.

Légende

Melanie, la mère de Matthew Leahy, a déclaré qu'il n'y avait eu aucune responsabilité à l'égard des décès survenus dans la fiducie

Marjorie Wallace, directrice générale de Sane, une organisation caritative consacrée à la santé mentale, a déclaré que la confiance avait montré "une attitude presque cavalière" à l'égard du bien-être du patient.

"Peu de choses ont été faites en dépit de critiques et recommandations répétées, certaines aussi fondamentales pour éliminer les problèmes de ligature, sans parler de prendre des mesures pour changer la culture et la pratique et fournir un traitement acceptable", a-t-elle déclaré.

Sally Morris, directrice générale du NHS Foundation Trust (EPUT) de l'Essex Partnership University, qui a succédé à la NEP en 2017, a déclaré que les familles avaient "nos plus profondes sympathies".

Elle a ajouté: "Nous mettrons en œuvre les recommandations de l'Ombudsman et soutiendrons de toutes les manières possibles la prochaine révision de NHS Improvement dans l'ancien NEP".

'N'aurais jamais dû mourir'

L'un des cas examinés était celui de Matthew Leahy, 20 ans, décédé après avoir été pendu au centre Linden de la fiducie en novembre 2012.

C'est ce que le trust a répondu lorsque M. Leahy a déclaré avoir été violé, qu'il n'avait pas écrit son plan de soins avant son décès et n'était "pas ouvert et honnête" avec sa mère en ce qui concerne l'amélioration de la sécurité.

Les parents de M. Leahy, Melanie et Michael, ont déclaré que sa mort avait "laissé un vide que rien ne peut combler".

"Notre fils était prêt à voyager et à célébrer son 21e anniversaire. Il n'aurait jamais dû mourir.

"Séparé de la loi sur la santé mentale, il était seul, effrayé et a échoué de la manière la plus épouvantable qui soit par ceux qui lui étaient confiés."

Le médiateur a déclaré que la confiance devrait présenter des excuses à Mme Leahy et reconnaître ses défaillances, expliquer comment elle pourrait les éviter et lui verser 500 £ pour avoir fourni des "informations inexactes" sur les changements en matière de sécurité en février 2015.

La confiance a déclaré qu'elle était "vraiment désolée pour la douleur et la détresse supplémentaires" causées à M. et Mme Leahy.

L’autre cas sur lequel le Médiateur a enquêté était celui d’un homme identifié sous le nom de MR, qui a été admis au Linden Centre en 2008 avec un diagnostic précoce de trouble hyperactif avec déficit de l’attention (TDAH) et sur le point de se suicider.

L'enquête a révélé qu'il manquait des occasions d'atténuer le risque qu'il se suiciderait, le personnel n'a pas répondu de manière adéquate lorsque MR a menacé de se faire mal et que le Trust n'avait pas correctement évalué et géré les risques.

La police d'Essex a mené une enquête sur jusqu'à 25 décès survenus dans le trust. Bien que la force ait constaté des "défaillances fondamentales", la cause de l'homicide involontaire par l'entreprise

Le Health and Safety Executive continue de mener une enquête distincte sur la manière dont la confiance a géré les zones de ligature entre octobre 2004 et mars 2015.