Facture médicale surprise: le Congrès vise à soulager la douleur

Facture médicale surprise: le Congrès vise à soulager la douleur
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  • Selon Kaiser, une visite à l'urgence sur six entraîne une facture médicale imprévue.
  • Même ceux dont la couverture est considérée comme solide par l’employeur sont systématiquement touchés.
  • Le Congrès examine actuellement une législation visant à combler le vide juridique qui permet aux fournisseurs extérieurs au réseau de facturer des patients sans méfiance avec d’énormes frais.
  • Les propositions sont bipartites et le président Trump a annoncé qu'il signera un projet de loi.

Washington – Environ une fois sur six, une personne est emmenée aux urgences ou s’enregistre à l’hôpital, le traitement est suivi d’une facture médicale "surprise", selon une étude publiée jeudi. Et selon l'endroit où vous vivez, les chances peuvent être beaucoup plus élevées.

Le rapport de la fondation non partisane Kaiser Family Foundation révèle que des millions de personnes bénéficiant d'une couverture considérée comme solide par les grands employeurs sont néanmoins exposées à des frais «hors réseau» pouvant atteindre des milliers de dollars. L’étude intervient alors que les législateurs du Congrès des deux partis et de l’administration Trump s’apprêtent à combler l’échappatoire, un panel du Sénat devant voter sur un projet de loi la semaine prochaine.

En mai, le président Donald Trump a exhorté le Congrès à mettre fin aux factures médicales impromptues. Il présente dans la salle Roosevelt de la Maison Blanche une liste des priorités que l’administration espère servir de base à une législation bipartite pour résoudre le problème.

Un enseignant du Texas qui a assisté à cet événement à la Maison Blanche, par exemple, a discuté du projet de loi à six chiffres qu'il a reçu après avoir été soigné pour une crise cardiaque. Un médecin a parlé de la facture de 17 850 $ que sa fille a reçue pour un test d’urine après une opération au dos.

Une faille d'assurance laisse les patients bloqués par des factures inattendues

Les factures surprises peuvent se présenter de différentes manières. En cas d'urgence, un patient peut se retrouver dans un hôpital ne faisant pas partie du réseau de son assureur. Même dans un hôpital du réseau, les urgentologues ou les anesthésiologistes peuvent ne pas avoir de contrat avec l'assureur du patient. Pour une intervention chirurgicale programmée dans un hôpital en réseau, tous les médecins impliqués ne sont pas nécessairement couverts par le plan du patient.

Le médecin hors réseau ou un autre fournisseur de soins de santé facture ensuite directement au patient la différence entre ce que la compagnie d'assurance couvrira et ce que le fournisseur facture, ce qui représente souvent des montants astronomiques.

Ces factures frappent les patients et leurs familles quand ils sont les plus vulnérables. Les patients sont souvent en mesure de négocier des frais moins élevés en travaillant avec leurs assureurs et le fournisseur de soins médicaux. Mais le processus prend généralement des mois, ajoutant du stress et de l’anxiété. Lorsque cela ne fonctionne pas, les factures peuvent être envoyées aux agences de recouvrement.

Les factures surprises varient considérablement

Les chances d'un patient de recevoir une facture surprise varient considérablement en fonction de son état de vie. Le Texas semble un peu risqué, avec 27% des visites aux salles d'urgence et 38% des séjours à l'hôpital en réseau déclenchant au moins un de ces facture. Minnesota semble plus en sécurité, avec des chances de 2% et 3%, respectivement.

La chercheuse Karen Pollitz de la Fondation Kaiser a expliqué que les raisons de ces différences considérables entre les États n'étaient pas tout à fait claires, mais qu'elles semblaient liées à l'étendue des réseaux d'hôpitaux et de médecins dans chaque État et à la manière dont ces réseaux étaient conçus. Les patients à New York, en Floride, au New Jersey et au Kansas étaient également plus susceptibles de recevoir des factures surprises. Le Dakota du Sud, le Nebraska, le Maine et le Mississippi figuraient parmi les autres États où il était moins probable.

D'après les estimations, 18% des visites à l'urgence et 16% des séjours dans un hôpital du réseau ont été calculés sur l'ensemble du pays, ce qui a provoqué une facture surprise pour les patients bénéficiant d'une assurance maladie via un grand employeur.

Action fédérale nécessaire

Cela illustre la nécessité pour le Congrès de s'impliquer, a déclaré Pollitz, étant donné que les régimes des grands employeurs sont régis par la loi fédérale et que les mesures de protection contre la facturation surprise déjà adoptées par des États comme New York ne leur sont pas applicables. "Il s'agit d'un problème majeur qui concerne les patients. Les lois des États ne peuvent pas être résolus, mais il est par définition impossible aux patients de les résoudre eux-mêmes", a-t-elle déclaré.

Mercredi prochain, le Comité sénatorial de la santé, de l'éducation, du travail et des retraites prévoit de voter sur une législation bipartite qui limiterait le nombre de patients pouvant être facturés à leurs franchises et co-payeurs dans le réseau. La facture de Sens. Lamar Alexander, R-Tenn., Et Patty Murray, D-Wash., Obligerait les assureurs à payer aux médecins et hôpitaux en dehors du réseau le taux médian – ou médian – payé aux fournisseurs du réseau . Le comité de la Chambre sur l’énergie et le commerce travaille sur une législation similaire. Le président Trump a déclaré vouloir signer un projet de loi.

Les principaux lobbys de l'industrie vont se battre pour résoudre ce problème. Les assureurs et les employeurs sont généralement favorables à l'approche adoptée par le projet de loi Alexander-Murray pour payer les fournisseurs hors réseau, en utilisant un tarif réseau intégré comme point de référence. Mais les hôpitaux et les médecins veulent plutôt que les projets de loi contestés soient soumis à l'arbitrage. New York a mis en place un système d'arbitrage et une étude récente a montré qu'il fonctionnait bien. Cependant, certains législateurs craignent que cela conduise à une nouvelle bureaucratie coûteuse à l'échelle nationale.

Les estimations de Kaiser sont basées sur les réclamations d'assurance de 2017 pour près de 19 millions de personnes, soit plus de 20% de celles couvertes par les grands employeurs. Les détails des revendications proviennent d'une base de données IBM Health Analytics qui contient des informations fournies par les régimes des grands employeurs. Les chercheurs ont exclu les patients de 65 ans et plus, dont la plupart sont couverts par Medicare.

La législation Alexander-Murray inclut également d'autres idées visant à réduire les coûts médicaux en favorisant la concurrence entre médicaments de marque, en bloquant les pratiques de passation de marchés dans le secteur de la santé susceptibles de faire monter les prix et en exigeant une plus grande divulgation des informations. Une partie du projet de loi consacrée à la santé publique autoriserait une campagne nationale de sensibilisation au rôle des vaccins dans la prévention des maladies.

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